2026《柳叶刀》新证：血流动力学稳定患者，高风险同样可行D‑二聚体筛查

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床常见高危急症，临床表现缺乏特异性，漏诊可致严重不良预后；而过度依赖CT肺动脉造影（CTPA），易带来不必要的辐射损伤、造影剂相关不良反应。2026年，美国心脏学会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）等10大权威学会发布新版《成人急性PE评估与管理指南》，依旧保留基于预测试概率分层的经典诊疗框架，但受评分工具限制，临床落地实操难度偏高^[1]。同年《柳叶刀・呼吸医学》刊发法国多中心前瞻性研究，提出MODS诊疗策略：对血流动力学稳定、无论临床风险高低的疑似PE患者，先行D‑二聚体检测可有效排除PE，为筛查路径提供高级别循证依据^[2]。

1. 2026 AHA/ACC 指南：分层逻辑清晰，临床落地受限

新版指南推荐依据Wells评分、改良Geneva评分等标准化工具，将疑似PE划分为低（＜15%）、中（15%～50%）、高（＞50%）三档预测试概率（clinical pretest probability）：低/中预测试概率者先行D-二聚体检测，结果阴性可有效排除；＞50%为高预测试概率，患者直接行CTPA^[1]。

该诊疗方案逻辑循证充分，但受制于量表条目繁琐、急诊快速评估中难以标准化打分，加之临床普遍对“高预测试概率”概念泛化误用，是造成不必要CTPA检查的重要诱因。

2. 高概率证据: 概念滥用、过度影像学检查，既往结论受限

符合标准高概率的就诊患者占比较少

真实世界研究提示，经标准化评分判定、预测试概率＞50%的真正“高风险”仅占疑似PE就诊患者的5%-10%^[1]。临床常将既往VTE病史、恶性肿瘤、近期骨科手术、长期卧床等单一危险因素直接等同于“高预测试概率”，造成大量患者被不合理划为高危、直接跳过D-二聚体检查^[3]。

美国急诊大数据印证过度检查现状

2020年一项美国多中心回顾性研究显示：59%疑似PE患者未先行D-二聚体，而直接开具CTPA，最终该群体PE确诊率仅3.1%^[4]。这意味着，大量阴性CTPA不仅增加患者辐射暴露与肾损伤风险，同时占用医疗资源、延长急诊留观时长。

3“高概率患者不能使用D‑二聚体”结论源于早年研究，证据有限

该传统观点源自2004年一项回顾性研究：入组1409例疑似PE门诊患者，高概率亚组占8.6%（121/1409），该组PE患病率76.9%、D‑二聚体阴性率10.7%。该研究仅采用固定500 ng/mL单一阈值、未引入年龄校正判断；同时中、低、高概率疑似PE患者中D-二聚体灵敏度均为100%^[5]，高概率患者阴性率偏低恰恰提示D-二聚体检出能力优秀。随着年龄校正、分层阈值等新型判读体系陆续落地，早年研究结论已不适用于现阶段诊疗参考，难以适配当下循证环境，无法作为高概率患者直接省略D-二聚体的循证依据^[3]。

3. 2026《柳叶刀》新证据：MODS策略，安全可行

2026年《柳叶刀・呼吸医学》法国多中心前瞻性研究提出MODS策略（Modified D-dimer Strategy），在限定适用人群前提下，更新疑似PE筛查思路，研究入组排除正在接受全剂量抗凝治疗、近6个月新发血栓、妊娠等血液动力学不稳定患者^[2]。

MODS策略核心

• 当医生判断PE不是最可能诊断：D-二聚体阈值设为1000 ng/mL；
• 当医生判断PE是最可能诊断：采用年龄校正阈值（年龄 ×10 ng/mL）；
• 所有血流动力学稳定的疑似PE患者，无论临床风险高低，统一先行D-二聚体筛查；低于阈值排除PE，阳性再行CTPA。

MODS策略流程图

仅采用“PE是否为最可能的诊断”单一问题，摒弃繁杂评分，合并高阈值（1000 ng/mL）+ 年龄校正双阈值，对传统患者的分层进行精简改良

研究关键结论

• MODS策略诊断失败率为0.00%（95%CI 0.00–0.34），在该研究设定的安全性标准下被认定为安全；
• CTPA检查占比由50%降至32%，相对减少18.5%影像学开具，有效控制过度检查；
• 仅依靠单一临床问题判断，摒弃繁琐评分，适配急诊快速诊疗场景；
• 适用于血流动力学稳定的疑似PE患者，包括高风险人群。

4. 临床底线：并非所有D-二聚体都能用于PE排除

D-二聚体检测的质量直接决定诊断安全性。依据2023年《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》^[6]及国际指南^[7]：

• 用于PE排除的D-二聚体，敏感性需接近100%、阴性预测值≥98%；

• 强推荐选用经FDA认证、方法学标准化的高敏试剂。

   

5. 最新循证：更新筛查路径，适应群体先行D-二聚体检测

结合 2026 AHA/ACC 指南、美国真实世界数据及《柳叶刀》最新证据，临床实践更新诊断策略：

1. 辩证看待传统分层，不再仅凭“临床高危”标签直接豁免D-二聚体筛查；
2. 血流动力学稳定的疑似PE患者，优先参考MODS策略开展筛查；
3. D-二聚体低于对应阈值，可安全排除PE，无需影像；D-二聚体高于阈值，进一步完善CTPA检测；
4. 统一选用合规高敏D-二聚体试剂先行检测。

结语

肺栓塞诊断正从“经验主导的分层模式”，迈入 “证据驱动的筛查时代”。先行D-二聚体筛查，是兼顾安全、高效、低损伤、节约资源的可供参考的临床路径。2026年最新证据指出，血流动力学稳定的疑似PE患者，可采用先行D-二聚体检测的筛查策略。

参考文献

[1]CREAGER M A, BARNES G D, GIRI J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults[J]. JACC, 2026, 87(13): 1626-1710.

[2]ROUSSEL M, BANNELIER H, LEBAL S, et al. D-Dimer thresholds for diagnosis of pulmonary embolism based on a single question: is it the most likely diagnosis? A prospective, multicentre, open-label, single-arm interventional study[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2026, 14(1): 29-37.

[3]DE WIT K, GERMINI F. D-dimer in the high risk patient: why taxonomy and mythology matter[J]. Canadian Journal of Emergency Medicine, 2025, 27(12): 946-948.

[4]KLINE J A, GARRETT J S, SARMIENTO E J, et al. Over-Testing for Suspected Pulmonary Embolism in American Emergency Departments: The Continuing Epidemic[J]. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2020, 13(1): e005753.

[5]RIGHINI M, AUJESKY D, ROY P M, et al. Clinical Usefulness of D-Dimer Depending on Clinical Probability and Cutoff Value in Outpatients With Suspected Pulmonary Embolism[J]. Archives of Internal Medicine, 2004, 164(22): 2483.

[6]中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会. D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(35): 2743.

[7]TRIPODI A, AGENO W, BARCELLA L, et al. Facts and Misfacts on D ‐Dimer Testing. Consensus Guidance From the Italian Society on Thrombosis and Hemostasis ( SISET )[J]. American Journal of Hematology, 2026, 101(1): 97-109.