北京天坛医院病例分享：15岁少年卒中+肺栓塞

本文作者：王皓缘

指导老师：刘诗蒙

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

前言

青年卒中是指发生在18至45岁人群中的脑卒中事件，其占所有卒中病例的比例约为10%至20%。

在病因学上，青年卒中呈现出双重性特征。一方面，传统血管危险因素导致了动脉粥样硬化的早发。另一方面，非传统因素如：动脉夹层、心源性栓塞、高凝状态（如抗磷脂综合征、遗传性易栓症、口服避孕药）以及血管炎等日益普遍。因此，对青年卒中患者进行系统、全面的病因评估至关重要。

诊疗经过

患者，女，15岁，2025年7月17日入院，主因：“言语不能伴右侧肢体无力10天”入院。

患者10天前无明显诱因出现言语不能，部分理解他人的问话，言语少，不能被理解，右侧肢体力弱，可在他人搀扶下行走，后逐渐不能活动。于当地医院完善颅脑MRI+MRA:左侧大脑半球多发急性脑梗死灶；左侧大脑中动脉闭塞；左侧颈内动脉狭窄。完善脑血管造影检查:左侧颈内动脉末端闭塞，以远血管未见显影；后交通动脉及前交通动脉开放，部分代偿左侧颈内动脉供血区供血，余颅内其他脑血管管腔通畅，未见明显异常。于左侧颈内动脉末端行取栓及吸栓，取出及吸出一块黑色血栓，造影显示左侧颈内动脉末端仍闭塞，再次给予吸栓、取栓未见血栓。造影显示左侧颈内动脉末端仍存在充盈缺损且远端血管部分显影，血管床较前增多。局部给予缓慢推注替罗非班注射液25ml，术后给予替罗非班泵入2天治疗，后改为阿司匹林抗血小板治疗。给予瑞舒伐他汀、甘露醇等治疗。6天前肺动脉CTA提示右肺下叶肺动脉栓塞，给予那屈肝素抗凝治疗，同时停用抗板治疗。同时予以转院。

既往体健。否认家族史、遗传病史，否认特殊用药史。

入院查体

血压：左侧上肢107/90mmHg，右侧上肢109/70mmHg。意识清楚，混合性失语。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧中枢性面瘫。右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。余查体未见明显异常。

辅助检查

血常规：红细胞计数 3.35x10~12/L，红细胞分布宽度标准差 37.60fL，血红蛋白量95.00g/L，红细胞比积 28.50%，其余正常。

狼疮抗凝物比率 1.591。

抗链球菌溶血素0、类风湿因子、C反应蛋白、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、补体4正常。血沉正常。

抗中性粒细胞浆抗体(抗心磷脂抗体(IgA,G,M)、抗中性粒细胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体正常。

抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白I抗体正常。

抗磷脂酰肌醇IgG抗体:24.62U/ml↑(参考区间:<20)，抗β2糖蛋白1结构域1IgG(β2GP1D1-Ab)抗体56.43U/ml↑(参考区间:<20)

MRI：左侧大脑半球多发急性脑梗死灶。

MRA：左侧大脑中动脉闭塞。左侧颈内动脉狭窄。

DSA：

心脏超声：心内结构功能及血流未见明显异常。

连续3天动态心电图检查：

• 第1天：平均心率:84次/分，最慢心率:67次/分，窦性心律；偶发房性早搏；动态T波改变。
• 第2天：平均心率：83次/分，最慢心率：65次/分，窦性心律；偶发房早；动态T波改变。
• 第3天：平均心率：77次/分，最慢心率：64次/分，窦性心律；偶发房性早搏；偶发室性早搏；动态T波改变。目前心源性证据不足。

入院诊断

脑梗死

• 左侧颈内动脉系统
• 病因不明
•  

诊疗经过

患者脑梗死诊断明确，需要进一步评估病因，根据CISS分型分别评估病因：

1

穿支动脉疾病：本病例存在明确的大脑中动脉闭塞及大脑中动脉分布区的梗死灶，排除穿支动脉疾病。

2

心源性：否认心脏病史。心脏相关检查：心脏超声：心内结构功能及血流未见明显异常。连续3天动态心电图检查未见明显节律异常。心源性证据不足。

3

大动脉粥样硬化性：虽然患者为青少年，无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化危险因素，但存在左侧大脑中动脉闭塞、左侧颈内动脉狭窄的客观证据，目前不能完全排除大动脉粥样硬化性，需进一步检查确定脑动脉狭窄/闭塞的原因。同时可评估颅外动脉，寻找是否存在动脉粥样硬化间接证据。

4

其他原因：

a)血管病：脑血管造影未提示动脉夹层、动静脉畸形、烟雾病等。

b)血管炎：血沉、CRP、免疫球蛋白、RF、ASO、ANCA等正常，抗dsDNA 1:100，不能除外，需进一步检查，同时完善血管壁高分辨核磁成像。

c)血液系统疾病：血常规检查未见明显异常，除外红细胞增多症、嗜酸性粒细胞增多症、血小板增多症等血液疾病。

d)凝血功能异常：蛋白C活性测定、蛋白S活性测定、抗凝血酶活性测定正常。狼疮抗凝物比率升高，抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白I抗体正常。抗磷脂酰肌醇IgG抗体:24.62U/ml↑(参考区间:<20)，抗β2糖蛋白1结构域1IgG(β2GP1D1-Ab)抗体56.43U/ml↑(参考区间:<20)。患者存在多种抗体阳性，同时有其他系统的血栓事件（肺动脉栓塞），考虑可能存在凝血功能异常。

进一步检查

凝血6项：D-二聚体定量 1.8μg/mL↑，凝血酶原时间 14.4sec↑，国际标准化比值 1.27↑，活化部分凝血活酶时间 41.1sec↑，纤维蛋白原 4.12g/L↑。

狼疮抗凝物6项：标准化比率(SCT) 1.88↑(参考区间:<1.2)，标准化比率(DRVVT) 1.47↑(参考区间:<1.2)。

Coombs试验：阳性。

心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体IgA、IgG、IgM正常，狼疮抗凝物阳性。

抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原IgG抗体 75.330↑，抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原IgM抗体 69.953↑。

颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、双上肢动脉、双下肢动脉超声：未见斑块或狭窄。

高分辨核磁血管壁增强成像：左侧颈内动脉C7段管壁可见强化影。

患者高分辨核磁血管壁成像未见动脉粥样硬化斑块的“偏心样”强化，同时颅外血管也无动脉粥样硬化证据，故考虑大动脉粥样硬化性可能性较小，但不能完全排除。患者青少年女性，有动静脉血栓病史（大脑中动脉血栓、肺动脉栓塞），多种抗磷脂抗体单次阳性，Coombs试验阳性，考虑抗磷脂综合征可能性大。因此，本例患者的病因考虑抗磷脂综合征可能性大，大动脉粥样硬化性不除外。治疗上，因患者梗死面积较大，复查CT梗死灶渗血，未使用华法林抗凝，暂予以依诺肝素抗凝、吗替麦考酚酯免疫治疗。同时建议12周后复查凝血功能、抗磷脂抗体等，根据情况调整抗凝方案及免疫治疗方案。

病例讨论

本病例是一例典型的以青年卒中起病的APS。其诊断过程凸显了对于不明原因青年卒中，进行全面、细致的病因筛查，特别是抗磷脂抗体谱检测的重要性。
 

01

APS与缺血性卒中

缺血性卒中是APS最常见的动脉血栓事件^{[1, 2]}。研究表明，在青年卒中和隐源性卒中患者中，aPL的阳性率显著高于普通人群^[3]。本例患者为15岁青少年，无传统卒中危险因素，但其多发性脑梗死合并肺动脉栓塞的临床表现，是提示APS的重要线索。

02

LA阳性显著增加动脉粥样硬化风险：从血栓到血管损伤的机制拓展

传统上，APS被视为一种血栓前状态，其所致卒中多归因于心源性或原位血栓形成。然而，近年来的研究日益揭示，aPL尤其是LA，不仅是血栓的标志物，其本身可能直接参与并加速动脉粥样硬化的病理过程。既往一项2025年由中国协和医院发表的大规模队列研究，对1573名系统性红斑狼疮（SLE）患者平均随访4.51年，发现aPL阳性患者未来发生冠状动脉粥样硬化的风险显著增高（HR=7.81）。尤为关键的是，在多因素分析中，LA阳性与冠状动脉粥样硬化的发生关联最为强烈（HR=5.13）^[4]。

这一发现极大地拓展了我们对APS致病机制的认识：aPL（特别是LA）可通过激活内皮细胞、促进炎症因子释放、干扰脂蛋白代谢等多种途径，直接损害血管内皮功能，加速动脉粥样硬化斑块的形成与发展。这意味着，对于本例LA阳性的青少年患者，其长期风险管理不能仅局限于抗凝预防血栓复发，更需将其视为动脉粥样硬化性心血管疾病的高危人群进行终身管理。即便其当前颅内外血管未见粥样硬化斑块，LA阳性这一因素本身已预示其未来血管加速老化的风险。因此，在治疗上，除了抗凝，严格干预所有可控制的动脉粥样硬化危险因素（如血脂、血压、戒烟、生活方式等）具有重大的远期意义。

03

APS的诊断标准与“非标准”抗体的价值

本例患者符合2006年悉尼修订的APS分类标准，标准抗体（LAC、aCL、抗β2GPI）^[1]。除此之外，抗磷脂酰肌醇抗体和抗β2GP1-D1抗体这些“非标准”抗体在临床高度疑诊但标准抗体阴性的APS诊断中具有重要补充价值。虽然本例非“三重阳性”，但其多种抗体阳性及Coombs试验阳性，提示其免疫状态活跃，血栓风险高。

04

治疗策略的个体化选择

APS相关卒中的二级预防以长期抗凝为基石。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南推荐，对于动脉血栓事件的APS患者，应优先选择维生素K拮抗剂（VKA）如华法林（目标INR 2.0-3.0），而非直接口服抗凝药（DOAC）或单用抗血小板药物^[4]。然而，治疗必须个体化。本例患者因梗死面积大、有渗血，出血风险高，初始治疗选用低分子肝素是审慎之举。此外，对于抗体滴度高或病情活动的患者，可考虑联合免疫抑制剂，如羟氯喹或吗替麦考酚酯，以调节免疫状态，理论上可能降低血栓风险。本例加用吗替麦考酚酯正体现了这一治疗思路。

05

本病例的启示

本病例有两点突出启示：其一，APS可发生于青少年，且卒中表现可为首发症状，临床需提高警惕。其二，如前述，APS的危害已超越急性血栓事件，LA阳性等指标是远期动脉粥样硬化风险的强力预测因子，这要求临床医生具备更长远的管理视角。

本文作者
 

王皓缘

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学博士研究生

研究方向：脑血管病。发表多篇国内核心期刊及SCI论文，参与多项国家重点研发计划、国家自然科学基金等脑血管病研究，参与编写多项教材及科普著作。

参考文献

[1] Cervera R, et al. The Euro-Phospholipid project: epidemiology of the antiphospholipid syndrome in Europe. Lupus. 2009 Sep;18(10):889-93.

[2] Shi H, et al. Clinical characteristics and laboratory findings of 252 Chinese patients with anti-phospholipid syndrome: comparison with Euro-Phospholipid cohort. Clin Rheumatol. 2017 Mar;36(3):599-608.

[3] Gašperšič N et al. Stroke and antiphospholipid syndrome-antiphospholipid antibodies are a risk factor for an ischemic cerebrovascular event. Clin Rheumatol. 2019 Feb;38(2):379-384.

[4] Huang C, et al. Future atherosclerotic cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus based on CSTAR (XXVIII): the effect of different antiphospholipid antibodies isotypes. BMC Med. 2025 Jan 6;23(1):8.