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曲线寻踪：揭秘凝固曲线背后的蛛丝马迹

2025/03/28

获得性凝血因子Ⅴ缺乏症（AFⅤD）是一种罕见的凝血障碍，通常由自身免疫反应或药物引起，患者体内产生针对凝血因子Ⅴ的自身抗体，从而引起出血症状[1]。AFⅤD的凝血功能指标通常APTT、PT均延长，Fib正常或增高[2] [3]。在日常工作中，常规凝血功能指标的数值结果对于疾病的诊断缺乏特异性，但通过对凝固曲线的分析可以为罕见疾病的早发现提供思路。凝固曲线可以反映血液凝固过程中的动态变化，因此分析其曲线形态、一阶和二阶导数的变化等细节能够揭示更多的诊断线索，从而协助辨别不同的凝血功能障碍。

本文中，通过分析AFⅤD患者的凝固曲线异常，可以初步判断凝血因子缺乏、狼疮抗凝物（LA）以及因子抑制物存在的可能性，并进一步通过APTT纠正实验、狼疮抗凝物检测、凝血因子活性检测、凝血因子抑制物测定确诊。凝固曲线判读对明确AFⅤD的早期筛查和诊断具有重要的参考价值。

案例简要回顾

2024年12月9日我们报道了1例获得性FⅤ缺乏导致PT和APTT显著延长的病例，患者左半肝和胆囊切除术后PT和APTT进行性延长，甚至达到了危急值，但术后血红蛋白量基本稳定。补充PCC数天后，PT和APTT无改善，但Fib始终正常或偏高，TT始终正常。APTT纠正实验即刻和2h均不纠正，PT即刻实验也不纠正，FⅤ仅0.3%，FV抑制物为16 BU/ml。详见怎么回事，人凝血酶原复合物白补了？

对于罕见的AFⅤD患者，它的凝固曲线又有什么特点呢？

凝固曲线分析

凝固曲线是凝血反应过程中加入“启动”剂后连续光路变化的信号值，经过预设的数学法则处理，最终拟合形成的曲线图。ACL TOP 750凝血仪上的软件程序可以显示凝块反应曲线和相关导数曲线，反映了纤维蛋白形成过程中各个点的速度（一阶导数）和加速度、减速度（二阶导数）。不同项目凝固曲线所使用的运算法则如表1所示。本案例主要讨论APTT凝固曲线，正常的APTT凝固曲线如图1所示。

表1 各项目运算法则

图1 正常凝固曲线图(图中参数释义见表2)

本例患者APTT的凝固曲线如图2所示。

根据 “上下左右”判读口诀：“上”无特殊报警信息；“下”原始曲线（蓝色）呈现典型的“S”型，一阶导数（玫红色）呈现不典型肩形波形。据报道，凝血因子缺乏、狼疮抗凝物以及因子抑制物阳性患者中均可观察到类似波形[4]。二阶导数（青色）最大加速度和最大减速度峰值明显，但在两者之间出现明显的双相波形。据研究报道，形成该波形的原因可能是由于在APS患者中，会出现aPS/PT抗体，这些抗体与凝血酶原结合，降低了凝血酶原活性，导致二阶导数出现一个不典型尖峰，因此推测可能与LA阳性有关[5, 6]。“左” Delta值>10，满足APTT结果判读要求，提示Fib含量正常，且Y轴吸光度起始值约为30mAbs，提示不存在溶血、脂血或黄疸干扰本底；“右” 一阶导数Min1、二阶导数Min2数值变化较小，提示凝血酶生成减少。

图2 患者APTT凝固曲线图

为进一步量化各参数，我们参照白劲松老师选取120例人群（年龄14-59岁）建立的凝固曲线波形参数的参考区间，进行对比分析。如表2所示。

表2 凝固曲线各参数含义及参考范围

结果显示CT、Tmin1和Tmax2明显升高，表明凝血反应的启动和加速阶段显著延迟，凝血过程整体受到抑制。Min1、Min2和Max2明显降低，提示凝血酶生成减少，可能存在凝血因子缺乏或抑制物的干扰。Delta升高，表明凝血反应的总体强度虽然受限，但仍然有较多的纤维蛋白生成。

综上所述，该患者可能存在凝血因子缺乏、狼疮抗凝物或因子抑制物使其凝血过程受到抑制，从而曲线发生了明显的变化，但究竟是哪种原因导致的无法确定，需要APTT纠正实验来协助判断[7]。APTT纠正实验曲线，如图3所示。

图3 APTT纠正试验曲线图

APTT纠正试验凝固曲线有三个特点：

与正常对照APTT2相比，患者血浆与正常混合血浆1:1混合后即刻检测的APTT3曲线仍未纠正

患者血浆孵育2h后APTT4比APTT1显著延长

APTT3和APTT6的一阶导数和二阶导数峰形相似，APTT3的Min2显著高于Min1，提示正常血浆起到了稀释抑制物的作用，而APTT6的Min1和Min2相近，提示虽然加入了正常血浆稀释了抑制物，但混合血浆在孵育后抑制物的作用增强。

综上所述，根据APTT混合纠正试验的结果，可基本排除凝血因子缺乏导致的APTT延长，考虑存在时间温度依赖的狼疮抗凝物或凝血因子抑制物。最终患者确诊存在16BU/ml高滴度Ⅴ因子抑制物，VIII因子抑制物阴性。

但有趣的是，根据文献报道，Ⅴ因子抑制物通常不存在时间和温度依赖性，Ⅷ因子抑制物存在时间和温度依赖性[8]，而且狼疮抗凝物也可能出现时间温度依赖性[9]，所以我们怀疑患者血浆中同时存在Ⅴ因子抑制物和狼疮抗凝物。

于是，我们检测了狼疮抗凝物（dRVVT和SCT）来验证。由于两种方法的凝固时间都超出检测上限，我们将患者血浆与正常混合血浆进行1:1混合后，再进行测试，得到dRVVT法依然不凝固，SCT法狼疮标准化比值比1.23。将患者血浆和正常人血浆按照1:3的比例混合后，dRVVT法狼疮标准化比值为1.44，以上结果提示LA阳性。

图4 狼疮抗凝物及混合试验凝固曲线

从曲线角度分析(如图4所示)，1:1混合SCT法筛查试验的一阶导数略显肩形波形，二阶导数存在双相波形（和患者APTT的波形相似），随着确认试验中高浓度磷脂的加入，一阶导数和二阶导数的不典型波峰被纠正。SCT法与APTT试剂原理相似，都是作用于FXII，凝固反应涉及内源凝血因子和共同途径的凝血因子。而1:3混合dRVVT法筛查试验和确认试验曲线的一阶导数和二阶导数均存在不典型尖峰，考虑dRVVT法作用于FX，只涉及共同途径的凝血因子，因此可能受凝血因子V抑制物的影响更大，两种方法均提示可能存在狼疮抗凝物。

综上所述，考虑该患者存在FV抑制物合并狼疮抗凝物。根据共识，患者在送检LA的同时，还应同时送检IgG、IgM型抗心磷脂抗体和抗β2-GP1抗体[10]。遗憾的是，患者当时未检测抗心磷脂抗体和抗β2-GP1抗体，无法确认。

总结

通过对凝固曲线的分析，能够直观地反映出更多凝血反应过程中的信息，进而对凝血常规检测结果的解读进行扩展和补充。目前已有许多研究表明凝固曲线对识别脓毒症[11]、DIC[12]、血友病A[13]以及急性心肌梗死[14]等疾病存在相关性，协助临床诊断。然而，令人遗憾的是，当前的研究尚未达到真正意义上的量化指标。因此，对凝固曲线的分析仍然任重而道远。

本文作者：李佳俊

上海交通大学医学院附属仁济医院检验科初级检验技师
硕士研究生在读
主要从事血液与凝血相关的实验室检测工作，参与临床沟通与实践，不断积累实验室检测经验，并致力于提升专业技能与综合能力
本文指导老师

顾怡

上海交通大学医学院附属仁济医院检验科（东院区）临检组组长
临床检验诊断学硕士，主管技师
从事临床检验工作20年，研究方向为血栓与止血检验

参考文献

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