蜂蛰伤是我国山区常见急症，近年来发病率呈上升趋势， 病死率较高，蛰伤后凝血功能异常表现也日益突出。蜂蛰伤后毒液侵入损伤内皮细胞，可导致外源途径启动致PT延长，继而激活内源途径，导致APTT延长，同时在机体器官组织受到损伤后，机体炎症水平显著提升，相关细胞因子及炎性因子释放增加，加重内皮细胞损伤，进一步促发凝血功能异常，形成恶性循环^[1]。有文献分析认为 PT、APTT及TT水平与蜂蛰伤患者病情严重程度呈正相关，提示APTT等凝血功能指标水平变化均与患者病情严重程度密切相关^[2]，因而临床可将患者凝血功能水平与其病史及临床症状相结合，以对蜂蛰伤患者病情状况进行早期评估，进而选择合适的治疗手段。本例蜂蛰伤患者通过连续监测APTT和狼疮抗凝物等项目，有效地帮助临床评估了患者的凝血障碍严重程度和预后转归。

案例经过

• 主诉：5+小时前患者被一大型毒蜂蛰伤头部、右足踝处，当即感疼痛，局部皮肤肿胀，伴心悸不适。于当地诊所就诊并予药物治疗（具体不详）后建议患者立即前往上级医院进一步就诊，患者遂于我院急诊科就诊，完善相关检查，予抗过敏等对症处理。
• 查体：神清，精神尚可，右足、右侧头部及右侧颜面部红肿，且三处均可见蜂蛰造成的暗红色斑点、周围红肿，伴轻微疼痛，稍感心慌不适。
• 初步诊断：蜂蛰伤
• 主要实验室检查（蜇伤约6小时）：血常规（WBC:14.1×10⁹/L↑, HGB:136g/L,PLT:200×10⁹/L；）C-反应蛋白（5.6mg/L）尿常规（尿葡萄糖弱阳性，尿隐血弱阳性（镜检未查见红细胞），结晶 47个/ul；）肝功能（TBIL:21.50umol/L,DBIL:5.20umol/L↑,IBIL:16.3umol/L↑,LDH:189U/L；）肾功能（CREA:79umol/L,UREA:6.8mmol/L,CYC:1.19mg/L；）肌红蛋白（MYO）（143.521ng/mL↑）凝血四项（PT:10.60S,APTT:73.40S↑,TT:15.20S,FIB:2.97g/L。）

凝血四项中APTT明显延长，患者无出血表现。为确认检测结果的准确性，核查标本状态未见明显异常，凝固曲线完整，随后启动APTT即刻纠正试验，希望能找到APTT延长的原因。APTT纠正试验Rosner指数24.7%，大于15%，提示患者存在抑制物的可能性，建议进行狼疮抗凝物检测，结果如下（见表1）。

​

患者于蜇伤17小时后，再次进行血常规、肾功能和凝血功能等检测，肌红蛋白 （MYO）降至15.000ng/mL、白细胞计数降至8.3×10⁹/L，均已恢复至正常水平，凝血功能APTT也呈现下降状态，同时狼疮抗凝物仍呈现阳性。患者蜇伤24小时后，凝血常规检测恢复正常，狼疮抗凝物检测（SCT、DRVVT）均提示阴性。数据见表1。

​

患者入院后中医治疗以五味消毒饮清热解毒，及地塞米松磷酸钠注射液静滴抗炎，静滴维生素，葡萄糖酸钙抗过敏及补液对症治疗。患者APTT和LA逐步恢复正常，也说明了患者血浆中的蜂毒成分的逐步清除。患者病情稳定好转，于入院后第三天出院。

案例总结与拓展

蜂蛰伤致APTT延长，纠正实验提示抑制物等，遂检测LA，结果呈现阳性，随后动态监测凝血常规和LA，并关注患者的器官功能。APTT和LA反映了患者的严重程度，及时为临床评估患者病情严重程度和转归提供了帮助。这与我们之前遇到的蜂蛰伤案例类似。

分析蜂蛰伤后APTT延长的原因主要归因于蜂毒成分的干扰，经查阅文献^[1-5]发现，蜂毒成分复杂，主要为磷脂酶A₂、蜂毒肽、透明质酸酶、蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽和镇静肽等。蜂毒可导致肝损伤，心肌缺血、缺氧，横纹肌溶解、过敏反应、肾功能损害和溶血等。全蜂毒在体内外均有抗凝血及抗血栓作用，能使血液凝固时间明显延长，其抗凝血作用机制比较复杂，其中蜂毒肽是蜂毒中抗凝血的主要活性成分。

蜂毒成分中的磷脂酶A₂是最致命的肽之一，也是蜂毒中的主要过敏原，能催化天然活性物质如卵磷脂水解，促使脂肪酸、组胺释放，也能水解其他天然磷脂类（如磷脂酰肌醇、心磷脂等）和人工合成的磷脂类似物及脂蛋白的磷脂。磷脂酶A₂可以分解红细胞膜磷脂、改变渗透压，通过蜂毒肽膜蛋白相互作用造成红细胞溶解。由于磷脂是生物膜、线粒体和其他细胞成分的组成部分，磷脂的破坏将导致细胞功能的损失。蜜蜂蜇伤引起的凝血异常主要是由蜂毒中的磷脂酶A₂引起的^[1]。因此就不难理解LA检测阳性的原因（尽管有研究证明当CRP水平超过8.6mg/dL时，可能导致狼疮抗凝物假阳性^[7]，但本例患者CRP未明显升高，可排除CRP干扰所致），患者血浆中磷脂酶A₂破坏磷脂所致。

入院后患者大量液体的输注，可能导致蜂毒成分的稀释，以及其半衰期的影响，而使其干扰APTT检测中磷脂的作用逐渐减小直至消失，以致APTT逐步恢复正常，同时LA检测也为阴性。在如此短暂的时间内，LA检测由阳性转变为阴性，也排除了患者自身存在狼疮抗凝物质的可能。

总之，对于蜂蛰伤后出现毒性反应或严重过敏反应的患者动态监测APTT，对蜜蜂蜇伤后的凝血异常进行快速、经济、有效的评估，或可有效预测其临床转归！